GZ – Integratie Diagnostiek en Behandeling

Manifeste symptomatologie, zowel As I als II.

Meetinstrumenten: semi-gestructureerde interviews en zelfrapportagelijsten, klachtenlijsten

Meetinstrumenten: vragenlijsten, informatie van informanten (naaste familie, vrienden)

Theoretisch kader: systeemtheorieën en theorieën uit de gezondheidspsychologie

Meetinstrumenten: schemavragenlijst van Young, Personality Disorder Belief Questionnaire, Groninger Cognitie Lijst, neerwaartse pijltechniek, zelfrapportage (NVM, NPV, UCL, TCI).

Ook: organisatie van de persoonlijkheid (neurotisch, borderline (high en low level) dan wel psychotisch)
‘Coloriet van karakter’(driftontwikkeling): gaande van haptisch, oraal via anaal, naar fallisch genitaal.

Gangbare psychodynamische theorieën: driftheorie, objectrelatietheorieën, de egopsychologie, zelfpsychologie.

Concepten die binnen de diagnostiek centraal staan: verlangens, motieven, identiteitsdiffusie en –integratie, aard en kwaliteit van de afweer en aard van angsten (impliciete  schema’s, stabiliteit van het zelfgevoel, alsmede aan de wijze waarop het zelfgevoel wordt gereguleerd, welk type objectrelaties gaat patiënt aan). Persoonlijkheidsorganisatie (neurologisch, borderline of psychotisch niveau)^*

Structurele pathologie: sprake van een defect in de organisatie van de persoonlijkheid: er is nog geen duidelijk van elkaar afgegrensd id, ego en superego en voldoende afgrenzing van de identiteit en een stevige identiteitsbeleving. Niet te verdragen gevoelens worden niet intern verwerkt (interpersoonlijke conflicten), maar afgeweerd door ze in gedrag om te zetten, waarbij de buitenwereld wordt betrokken. Dit leidt tot interpersoonlijke conflicten; oorzaak van problemen wordt vooral in de buitenwereld gezocht: er is neiging tot externaliseren en een onvermogen verantwoordelijkheden te nemen voor eigen handelen. De afweer is primitief, waarbij door splitsingsmechanismen zowel het zelfgevoel als het beeld dat men heeft van de ander, uiterst instabiel en grillig is. Er is een onvermogen tot het ervaren van ambivalenties, alles is zwart/wit en emoties zijn heftig positief als negatief. Het defect uit zich ook in gevoelens van leegte, vage angsten, onvoldoende angst- en frustratietolerantie, gebrekkige impulscontrole, gebrekkig integratief, introspectief en zelfkritisch vermogen, vertekende perceptie van de realiteit, moeite met onderscheid tussen binnen en buitenwereld en een geringe objectconstantie.  Relaties met anderen zijn vrij eenzijdig, gericht op onmiddellijke behoeftebevrediging en uiteraard grimmig.

–        Borderline persoonlijkheidsorganiatie: er is een differentiatie tussen zelf en ander, maar negatieve en positieve affecten worden strict van elkaar gescheiden d.m.v. splitsing. Kenmerkend is dan ook dat zowel de ander als het zelf afwisselend als ideaal of niets waard worden beleefd. Relaties zijn grimmig en soms heftig agressief. Fusiewensen en fusieangsten wisselen elkaar af.

• Borderline met een primair narcistische dynamiek. Hier wordt de borderline structuur overdekt door de aanwezigheid van een narcistische substructuur; het grandioze zelf. Dit is een fantasmatische defensieve fusie van ideale zelfaspecten, ideale aspecten van de ander. De ander is uitsluitend een verlengstuk van het zelf: of een ideaalinstrument of  een projectiescherm van het gehate zelf; de ander is slechts een schaduw. Er is geen relatie van het zelf met de ander, met eigen wensen en kenmerken. De binnenwereld is leeg. Zowel de idealisering als de paranoide angst kunnen soms psychotisch van aard zijn. Er is geen scheiding tussen het ego-ideaal en het ego. Men wacht op de ideale eindtoestand (heeft geen idealen) maar die komt nooit en dat maakt heel somber.
• Maligne narcisme. Combinatie van 1) ego syntone agressie en sadisme; 2) trekken van de antisociale en narcistische persoonlijkheden en 3) gevoeligheid voor het ontwikkelen van paranoide angsten. Het grandioze zelf identificeert zich met de agressor. In de rol van de agressor voelt men zich almachtig en bevrijd van alle kwetsbaarheden en zwakheden. De agressie kan op zichzelf als op de ander worden gericht

–        Psychotische persoonlijkheidsorganisatie: er is alleen onderscheid tussen lust en onlust (differentiatie tussen zelf en ander is niet voldoende tot stand gekomen). Er is geen onderscheid tussen wat tot de buitenwereld behoort (de ander) en wat tot de binnenwereld (zelf). Er is dan voortdurend sprake van ofwel paranoide ofwel desintegratieangst. De afweer hiervan bestaat uit een voortdurend zoeken naar de ideale symbiose. Fusiewensen overheersen. Agressie staat minder op de voorgrond dan bij de borderlinepatient. Agressie wordt zo lang mogelijk gecontroleerd. Dit kost energie en kan zich uiten in dwangmatigheid, tobberigheid, besluiteloosheid, vage angsten, vervreemdingservaringen, vooral in intieme contacten en concentratiestoornissen.

Er is weinig sprake van een combinatie van primair narcistische dynamiek en een psychotische organisatie.

–        Neurotische persoonlijkheidsorganisatie: (uitgaand van een conflictmodel): de persoon beleeft zich als geheel, met zowel goede als minder goede kanten. Ook de ander wordt  zo beleefd. De afweermechanismen zijn rijp en de angsten betreffen vooral de liefde van de ander te verliezen: er is vooral angst voor de eigen agressie. Er is sprake van objectconstantie en integratievermogen. Men kan intimiteit verdragen, maar kan ook alleen zijn en men is in staat te leren van ervaringen. Er is sprake van een conflict tussen de psychische instanties hetgeen aanleiding geeft tot het ervaren van schuldgevoelens, heftige ambivalentie en dilemma’s, die vaak sterk worden afgeweerd. Vaak centreren de conflicten (voornamelijk in de binnenwereld)  rondom macht-onmacht, afhankelijkheid-onafhankelijkheid, activiteit-passiviteit.

(secundair) narcistische karakterafweer; zich terugtrekken uit relaties, perfectionisme en een grote controlebehoefte. Wanneer narcistische dynamiek als afweervorm voorkomt in het kader van een neurotische organisatie is er echter nooit sprake van totale devaluatie van de ander, het geheel laten vallen van de ander en van het gebruiken voor eigen doeleinden, en zijn de gewetensfuncties intact, i.t.t. bij de primair narcistische pathologie bij de borderline organisatie.

Meetinstrumenten: projectiemateriaal (TAT en Rorschach)

Theory of mind, metacognitieve controle en reflectieve functie (vermogen te denken over eigen en andermans denken – komt pas goed tot ontwikkeling binnen een veilige hechtingsrelatie)^*

^* Hechting:

1)     Veilige hechting: de persoon kan goed alleen zijn, goed met anderen, intimiteit verdragen, zichzelf blijven in intimiteit

2)     Onveilige hechting:
–        angstige hechting: de hechting is overgeactiveerd, klampen, bang om alleen te zijn, heeft anderen steeds nodig, altijd angstig om anderen te verliezen of liefde van anderen te verliezen.
–> compulsieve care giving (of seeking); overmatig verzorgen van de ander en de autonomie van de ander niet (meer) respecteert.
NVM: hoge SOM (lage NEG) –>  dit zie je ook vaak bij burn-out                                      

–        afwijzende hechting (‘onthecht’): pt heeft anderen niet nodig, stelt zich onkwetsbaar op, doet veel alleen, vertrouwt alleen op zichzelf (afweer: je hoort mij niet, ik klaag niet; illusie van gezondheid)
NVM: hoge VE, lage SOM

Diagnostiek hechting; gehechtheids biografisch interview of AAI
1)     veilig autonoom
Men spreekt in ambivalente termen over het verleden, motieven van ouders worden begrepen, ondanks dat het gedrag kan worden afgekeurd.
– niet letten op WAT maar HOE de pt het vertelt (gaat om de beleving)

2)     gepreoccupeerd
Pt. Kunnen niet met afstand over het verleden praten. Men spreekt over het verleden in boze termen (kenmerkend voor borderline), in de tegenwoordige tijd, alsof het nu nog gebeurd. Soms verward. Niet geleerd te mentaliseren.

3)     Gereserveerd
Men spreekt in idealiserende of bagatelliserende termen over het verleden, men heeft alleen een ‘prachtjeugd’ gehad. Of men weet zich weinig te herinneren en zeker geen voorbeeld van de ‘goede zorg’.

Soms bestaan er angsten, on-onderbouwd, zoals een kind verliezen (basaal gevoel van verliezen)

4)     Onverwerkt
Deze term wordt gebruikt als er sprake is van een trauma.
Vraag altijd naar gebeurtenissen van verlies/trauma. Men spreekt in verwarde, chaotische termen over het verlies. Uit hoe men spreekt is duidelijk dat het verlies niet verwerkt is.

Onveilige hechting en daarbij een classificatie ‘onverwerkt’ levert het grootste risico op psychopathologie. Met name bij borderline patiënten: onvermogen tot mentaliseren maakt dat trauma’s niet kunnen worden verwerkt.

Meetinstrumenten: zelfrapportagelijsten die op gedragsniveau hechtingsstijlen meten, zoals de Relationship Questionnaire en de Relationship Scales Questionnaire, Parental Bonding Instrument

Andere mogelijkheden : semi-gestructureerd Adult Attachment Interview (gehechtheids biografisch interview). Hiermee meet men de (onbewuste) mentale representatie van de relatie met vroege hechtingsfiguren en niet de bewuste herinneringen aan de daadwerkelijke ervaringen.

Verschillende dimensionele persoonlijkheidsmodellen

Big Five
–        neuroticisme versus stabiliteit
–        extraversie versus introversie
–        openheid naar de omgeving
–        gewetensvolheid, punctualiteit
–        vriendelijkheid

Hoge neuroticisme score en lage vriendelijkheidsscore geeft de grootste kans op persoonlijkheidsstoornis.

Cloningers Temperament en karakterfactoren
Temperament
– Novelty seeking (cf openheid) – Opzoeken nieuwe stimuli, nieuwsgierig, impulsief, driftig, snel verveeld, slordig
– Harm Avoidance (cf neuroticisme) – Zorgen maken, onzeker, angstig, snel moe, verlegen, nerveus, pessimistisch
– Reward dependance (cf vriendelijkheid) – Behoefte aan waardering, gevoelig
– Persistence (cf gewetensvolheid) – Ijverig, volhardend, prestatiedrang

Karakter
– Cooperativeness – empathisch, behulpzaam, eerlijk, tolerant
– Self-directedness – Vol zelfvertrouwen, betrouwbaar, verantwoordelijk, zelfacceptatie, competent, groot probleem oplossend vermogen
– Self-transcedence – Vermogen verder dan eigen beleving te kijken, over eigen perspectief heen te gaan, tot zingeving, tot spiritualiteit

Kernberg
Verschil tussen neurotisch, psychotische en borderline persoonlijkheidsstructuur, waarvan de psychotische de meest kwetsbare is.
Onder elke klacht kan ELKE organisatie schuil gaan. Hierdoor moet je alles apart diagnosticeren.

Meting: structurele interview. Stel een lange vraag, met veel cognitieve overload.

A)     Identiteitsintegratie
Plus en min kunnen samenbrengen, ambivalentie kunnen ervaren, zowel t.a.v. het zelf als de ander.
De persoon zelf en de ander zijn  hele personen met slechte en goede kanten. à als dit zo is: neurotisch. Zo niet, als er een splijting is dan borderline of psychotisch.

B)     Identiteitsdifferentiatie: een onderscheid kunnen maken tussen zelf en de ander. Goed bij neurotische en borderline organisatie. Slecht bij psychotische organisatie: snelle vervloeing met de ander.